Приложение N 4

 

 

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________

2. Дата рождения

_________________________________________________________

3. Сведения об образовании <1>

_________________________________________________________

 

Сведения о послевузовском и дополнительном

профессиональном образовании

(интернатура, клиническая ординатура,

аспирантура, повышение квалификации)

 

 

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

 

 

4. Сведения о трудовой деятельности <2>

с ___________ по ___________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ___________ по ___________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ___________ по ___________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ___________ по ___________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ___________ по ___________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _______ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация

для получения квалификационной категории

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) __________ лет.

8.  Сведения  об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности

(должности) <3>, по которой проводится аттестация _________________________

___________________________________________________________________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям

(должностям) <3>

___________________________________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <4>

___________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <5>

___________________________________________________________________________

12.  Сведения  об  имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах <6>

___________________________________________________________________________

13. Знание иностранного языка

___________________________________________________________________________

14. Служебный адрес и раб., моб. телефон

___________________________________________________________________________

15.  Почтовый  адрес  для  осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией

___________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии):

_________________________________________________________

17. Характеристика на специалиста: <7>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации __________________________________________________

                          (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / Отказать в присвоении ___________________ квалификационную(-ой)

                                    (высшая, первая,

                                         вторая)

категорию(-и) по специальности (должности)

(наименование специальности (должности))

"___" _____________ 20__ г. N ______________ <8>

Ответственный секретарь Экспертной группы _________________________________

                                           (подпись)     (И.О. Фамилия)

--------------------------------

<1> - указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.

<2> - указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве).

<3> - указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения.

<4> - указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения.

<5> - указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации.

<6> - указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.

<7> - включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).

<8> - указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категори