Заявление об отправке Удостоверения по НМО

Скачать

Заведующему Спасским филиалом КГБПОУ «Владивостокский базовый медицинский колледж»

Богуш Татьяне Евгеньевне

Обучающегося

Паспорт:

Кем и когда выдан:

 

Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации:

 

Телефон:

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________

(прошу отправить удостоверение о повышении квалификации Почтой России)**

_______________________________________________________________________________по адресу (вписывается разборчивым почерком, печатными буквами):

страна*________________________________________________________________________

регион (область, край) *__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

район _________________________________________________________________________

(поле обязательно для заполнения только если это сельская местность)

город (населенный пункт) * ______________________________________________________

улица* ______________________________ дом*____ корп._____ кв. _______

индекс*: _________________.

 

 «____»_____________20___г.

 

Подпись: _________________/___________________________/

(расшифровка подписи)

 

 

*Все поля обязательны для заполнения

**Если обучающийся указывает в заявлении, что получит документ по завершении обучения лично, то это предполагает его присутствие на выдаче документа. Получение документа возможно только после предоставления документа, удостоверяющего личность и/или гражданство, для идентификации личности.